朱强医生的科普号

由于CT技术的提高，在日常的工作中发现肺部小结节的病人越来越多，我经常会遇到患者或家属询问一些有关的问题，他们的困惑有很多相同的地方，我把它们加以整理，写出来，希望能给患者带来帮助问：肺部微小结节是什么？答：通常指的是肺部CT发现的小结节，大小一般数毫米到1厘米左右，可以是实性的，也可以是磨玻璃样得，可以是一个，有时可以发现多个，可以在一侧肺叶，有时可以同时在两个肺叶。问：我每年都查体，怎么以前没有，这次就有了呢？答：有两个可能，一是前一次的检查没有发现，这和您做检查医院的设备和看片子的大夫有关，简单讲，设备不好，小结节照不出来，大夫水平差些，照出来了，看不出来；另一种可能，新出现的，以前确实没有。问：我也上网查了，怎么好像肺部小结节的病人挺多的呢？答：是的，随着多层螺旋CT的普及，薄层扫描及低剂量的应用，微小结节的检出率也呈明显增加，简单讲就是CT越来越清楚了，以前发现不了的病变现在可以很容易的发现了。问：这些小结节到底是什么？怎么形成的呢？答：主要分两大部分，一是良性的，病因包括急性炎症、机化性肺炎、出血、局限性肺间质纤维化和不典型腺瘤样增生等；另一个就是我们最不愿意见到的，恶性的，就是肺癌。问：我肺上的结节到底是良性的还是恶性的？答：这个问题是所有患者最关心的问题，但也经常是医生最不好回答的问题。通常，肺部病变在CT上的表现，良、恶性是有区别的，各有其特征，但微小结节确经常难以判断，原因也简单，病变太小了，很多时候，它在CT上缺少特异性的表现，而且绝大部分患者没有任何症状。问：我听说有一种PET-CT检查，有用吗？答：PET-CT是用来鉴别良恶性的检查，但对于小于10毫米的病变，它的作用是很小的，且检查是自费的，较为昂贵，不建议做。但常规的检查是有必要的，特别是肿瘤标记物的检查。问：既然发现肺部的结节，可又不知道是什么，那我该怎么办呢？答：通常有两种方法，一是观察，目的就是看肺部结节是否有变化，因为如果是良性的病变，一般结节是不会增大的，甚至可能逐渐缩小或消失，而如果是恶性的，则可以在较短时间里增大；第二种方法是积极一些，采取手术切除。问：如何观察呢？观察的好处和坏处是什么？答：通常是每隔三个月复查一次胸部CT，建议坚持1到2年，每次对比结节的变化与否，同时建议每次抽血做肿瘤标记物的检查。好处是没有损伤，也比较简单，不好的地方是可能在这期间，会因有这个结节的伴随而心理受到困扰，而如果万一是恶性的，延期治疗对治疗的效果会有一定的影响。问：如果手术，如何做呢？手术的好处和坏处是什么？答：手术根据病变的位置，一般都采用胸腔镜的微创手术，做局部的带有肺结节的肺组织切除，切除后立即送快速病理，半小时后即可知道病变的性质，如为良性，手术结束，如为癌，则做扩大的楔形切除或做肺叶切除，同时清扫纵膈的淋巴结。手术的好处是立刻知道病变的性质，同时做出根治性的治疗。不好的地方是，毕竟还是一台手术，损伤、并发症等情况虽然较少，但可能还是存在的。问：我就诊了很多的医生，有的叫我观察，有的叫我手术，我该听谁的呢？答：您一定要有一个确切的认识，就是对于肺部微小结节，只凭CT诊断，确实是比较困难的，作为一个医生，不管是建议您观察，还是手术，在很多情况下都是允许的，也没有对错之分。您不要因为观察后是恶性的，而后悔没有做手术，也不要因为做手术后是良性的而后悔被我们大夫切了一刀。问：我很纠结，真的很烦恼，到底如何选择呢？答：如果您的CT报告上对结节的描述有这样的字眼：直径＞10 mm，形态为圆形或类圆形，边缘征象包括分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、空泡征、细支气管充气征，病变呈磨玻璃样改变等，或观察后结节增大，则癌的可能增大，强烈建议您手术。如果这些都没有……怎么说呢，建议权在我们大夫，而选择权利还是在您。目前，国际上对于肺部的微小结节的治疗，已逐渐趋向于积极的手术，原因一是微创手术的发展给患者带来了巨大的利益，二是癌的治疗，强调的是早期发现，早期治疗，越早效果越好，对于癌性的微小结节的手术治疗，治愈率可以达到95%以上，已基本等同于良性病变，而如果观察后，病变增大，甚至出现转移，则治愈率会大大降低。问：手术损伤大吗？能治愈吗？会不会有风险？有没有后遗症？答：手术是采用胸腔镜微创方法，就是在患者身上打2个小孔，手术时间如只做肺组织部分切除，用20-30分钟，如是癌需做肺叶切除，则60-90分钟，术后第二天就可以下地活动，饮食不限。恢复好后没有后遗症。问：可我还是害怕手术，还是对手术有顾虑，就没有别的方法吗？答：好吧，这么说吧，发现了肺部的小结节，我们大夫也希望能有这样一个办法，既没有损伤，也没有并发症，即能迅速做出明确诊断，也能把它彻底治愈，还终身不复发，但现实是没有，所以我们会和您一起，斟酌利弊，选择一个最佳的方法，来对抗这个烦人的“小东西”。问：您讲的我都明白，可还是做不了决定，感觉左右为难，怎么办？答：噢，理解您，但是大夫也要疯了！这么说吧，在这个疾病中，您的决定可能在治疗方法的选择中占着很重要的作用。很大程度上，取决于您的承受能力，比如我这么描述，这个肺部结节，80%是良性的，20%是恶性的，如果您能够接受20%的恶性可能，如果您不会在观察过程中总寝食不安而影响到工作和生活，可以选择观察。每个病人都是不同的个体，有人可能因为1%的恶性都愿意积极的选择手术。如果您一定要大夫帮您做决定，在充分的检查和看片子后，如果不能完全排除恶性的可能，哪怕只是较小的可能，我趋向于建议积极的手术治疗。您能理解吗？如果还有疑问，可以看一下我的下一篇文章，有我临床上遇到的几个真实病例和分析，看看有没有和您相似的地方，可能对您会有些帮助。问：如果我想找您就诊，如何联系？您那里可以做这个手术吗？答：同仁医院是三甲综合医院，有大量的病人就诊。肺部手术是我们胸外科的常规手术，胸腔镜的微创手术已非常成熟。对于肺部微小结节，我们和放射科合作，术前做精确定位，完全能够做到精准的诊治。如有需要我的帮助，可以通过好大夫网站和我联系，或通过好大夫网站预约挂号，也可联系后直接到我门诊加号（每周二全天门诊）。如来就诊，一定把所有检查资料带齐，以免延长检查时间。本文系于涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

-----2016年4月21号 受邀外院讲课内容小结（版权所有，转载请注明）1.什么是肺磨玻璃样结节（GGO）肺磨玻璃样病变（GGO或GGN）：肺内局灶性、结节状、淡薄密度增高影，分为纯GGO和混合性GGO。因为低剂量螺旋CT广泛地应用于体检而被大量发现的，与早期肺癌的关系密切。与肺癌无关的GGO病变有许多，要注意鉴别---不是所有的牛奶都叫特仑苏：l 肺移植后BOS状态可以表现为磨玻璃样病变。l 机化性肺炎l 化学性支气管炎l 哮喘病人急性发作l 部分正常人呼气相l 艾滋病病人卡氏孢子虫肺炎l 过敏性肺炎l 常见的间质性肺炎与肺癌相关的GGO2. 2011年IASLC/ATS/ERS肺腺癌新分类总所周知，肺腺癌的病理在近年来出现了重大的改变。具体如下：侵袭前病变非典型腺瘤样增生(AAH)原位腺癌(AIS) --非黏液性 --黏液性微浸润性腺癌(MIA)--非黏液性--黏液性浸润性腺癌贴壁状为主(LPA)腺泡性为主(APA)乳头状为主(PPA)微乳头状为主(MPA)实性为主(SPA)浸润性腺癌变异型浸润性黏液型胶样型胎儿型(低度和高度恶性)肠型肺癌的病理类型与GGO的影像学表现之间是有密切联系的。AAH：在CT上通常表现为直径<0.5cm的纯GGO，极少数情况可以达到1-2cm。AIS：非粘液性AIS一般为直径>5mm的纯GGO，部分病例因为内部结构塌陷也可以表现为混合性GGO。粘液性AIS较为罕见MIA属于新分类，目前研究较少。非粘液样MIA通常表现为纯GGO或含有极少数实质成分的混合性GGO。较大的、分叶或者边缘不规则的混合性GGO。实性成分多大于5mm，预后佳，手术切除后5年生存率100%侵润性腺癌IA也可表现为磨玻璃样变。贴壁状生长为主型多为实性结节或者实性为主的纯GGO，极少数为混合性GGO。亚实性成分多为贴壁生长的细胞，实性成分则为侵润性病变。3. PET/CT的价值对纯GGO来说，毫无意义。在部分病例中，降低SUV阈值有一定参考意义（有文献报道SUV阈值 0.8）。8mm以下有肺部实质性成分的小结节有低敏感性。4. 肺磨玻璃样病变的分子病理不同驱动基因阳性率在不同的群体中差异较大。既往研究发现驱动基因的阳性率与肺癌的分型、实性成分比例、结节直径等因素有关。EGFR阳性者多为MIA/IA,阴性者多为AAH/AIS。5. 肺磨玻璃样病变处理指南l NCCN 指南l 英国胸科医师协会BTS肺亚实性结节处置指南6. 随访间期和年限的讨论肺部GGO（>5mm）后的早期随访以3个月为宜（FS，BTS）；GGO（<5mm）每年随访，超过5mm但小于10mm的每半年随访（NCCN指南）。2年内稳定的病变还会进展；另有文章表明4年内有近四分之一的病变会进展；因此GGO的随访年限为4年（BTS guideline），3年（FS guideline），至少2年（NCCN guideline）7. GGO肺癌风险模型Brock模型是基于泛加拿大筛查人群的数据由Mayo医学中心提出，并得到英国和丹麦人群的validation。BTS是第一个将预测模型纳入到GGO处理指南的，有一定的参考意义。8. 肺磨玻璃样病变的的微创外科治疗—精准医学时代一方面，微创技术在飞速的进步和发展。胸外科的微创技术从三孔法、单操作孔、单孔、不插管、剑突下途径等等不断的探索和成熟中。当然还有达芬奇机器人手术。另一方面，大量的被查出来的GGO也给了我们以全新的话题。GGO的性质问题，术中定位问题，术式的选择和纵膈淋巴结的处理等等。也有一些提示，比如：2015年的NCCN指南中有关亚肺叶切除的指征问题。术中定位的问题方法很多，比如：美兰，Hookwire技术，术中触诊，胶水注射，微弹簧圈，核素，磁导航引导下病灶周围注射等等。术前CT引导下微弹簧圈放置用于GGO病变的定位和精准外科手术切除2015年全国心胸外科年会壁报交流和第24届欧洲胸外科年会（2016年5月29日）将有壁报报道（复旦大学附属中山医院胸外科丁建勇课题组）9. GGO的自然病程大多数的GGO是不会变化的，因此处理上意见有分歧。有文献报道122例GGO经过平均59个月的随访时间，90%的病例没有变化。长期随访，选择性手术（变大，变密实）是目前主要的应对策略。参考文献：Lee SW, Leem C-S, Kim TJ, et al. The long-term course of ground-glass opacities detected on thin-section computed tomography. Respir Med. 2013;107:904-1010. Dutch-Belgium NELSON trial一个非常值得一看的临床试验，近期的。对GGO的生物学行为会有一个更深的体会。2014 年低剂量螺旋CT筛查到的GGO病人 (264/7135)。117例持续存在的GGO（3个月随访后）。69例纯GGO，48例混合型GGO。20例纯GGO进展成半实性GGO。 33例手术切除的GGO病例（11纯GGO，22半实性GGO），术后病理证实AIS或IA。没有接受手术的GGO病例，没有进展到有症状的肺癌，但是有6例出现的余肺内的实性腺癌。（随访时间为95个月）关键词：肺磨玻璃样病变；毛玻璃样病变；GGO；GGN；微创外科手术；微侵润癌；原位癌；不典型腺瘤样增生2016/4/22 完成于从上海飞往北京的航班上，献给所有需要的人。讲课视频内容在医生站上在线可以观看（视频 讲座 心胸外 ）本文系丁建勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肺移植技术也称为“换肺术”，是治疗终末期呼吸系统疾病的重要手段，通过移植健康肺脏替代病变肺脏可有效改善患者的生活质量和预后，对终末期肺病患者来说，肺移植是唯一有效的治疗技术，为无数家庭带去希望的曙光。由于供体短缺、手术难度大、术后管理难、并发症多等因素，国内能够开展肺移植手术的单位并不多。我院（山东第一医科大学第一附属医院，即山东省千佛山医院）胸外科肺移植技术最早可以追溯到2005年，科室即成功实施了第一例同种异体肺移植手术。近日，在我院长田辉带领下医院肺移植团队成功完成一例双侧肺移植手术。患者术后恢复良好，现已出院，开启崭新的的人生旅程。